Rahmenvereinbarung über Schulungen und Grundsatzberatungen im Rahmen der Krankenhausabrechnungsprüfung an diversen Standorten

Art der Leistung

Mit dem MDK-Reformgesetz hat der Gesetzgeber feste Prüfquoten eingeführt. Im Jahr 2021 durften die Krankenkassen 12,5 Prozent der jeweils im Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Behandlungen prüfen. Rechnungen über ambulante Leistungen sind von den Regelungen ausgenommen. Bereits seit dem Jahr 2022 müssen die Kassen jeweils quartalsbezogene Prüfquoten für Rechnungen über vollstationäre Behandlungen berücksichtigen. Diese Prüfquote richtet sich dann nach dem Anteil unbeanstandeter Rechnungen im vorvergangenen Quartal.

Die zwischen der DKG und dem GKV-SV geschlossene Prüfverfahrensvereinbarung sieht vor, dass die Krankenkassen die Auffälligkeiten auf direktem Weg mit den Kliniken erörtern können. Der sogenannte Falldialog soll den Aufwand für Prüfungen auf beiden Seiten reduzieren. Bleiben dennoch Zweifel am Rechnungsinhalt der Klinik bestehen, beauftragt die AOK NordWest den Medizinischen Dienst (MD), die Rechnung zu kontrollieren. Um die umstrittenen Sachverhalte zu klären, prüft der MD z. B. die Voraussetzungen der stationären Behandlung, die Art und den Umfang der Leistungen sowie Auffälligkeiten in der Abrechnung des Falls. Dafür können die Gutachter die Unterlagen des Krankenhauses anfordern oder die Klinik zum Zweck der Nachforschung persönlich aufsuchen.

Umfang der Leistung

Vor dem Hintergrund der gedeckelten Prüfquoten und der damit verbundenen erforderlichen Steigerung der Qualität der Abrechnungsprüfung sucht die Auftraggeberin einen Dienstleister, der die folgenden Dienstleistungen im Kontext der stationären Krankenhausrechnungsprüfung nach DRG und PEPP für die Auftraggeberin erbringt.

Die Leistung umfasst zum einen die Schulung von Mitarbeitenden der Auftraggeberin und die Beurteilung von medizinisch-rechtlichen Grundsatzfragen, die sich aus wiederkehrenden oder speziellen Einzelfällen, Erörterungsverfahren oder Klagefällen ergeben.